合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

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11-04

合肥市出臺(tái)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，2015年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)覆蓋全市所有統(tǒng)籌地區(qū)，并在新農(nóng)合基金可承受前提下，逐步提高大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例。原則上，合肥各縣(市)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為1~2萬(wàn)元，分段報(bào)銷比例提高為45%~85%。

保險(xiǎn)統(tǒng)籌

合肥各縣(市)將制定具體的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案，綜合考慮本地新農(nóng)合基金使用進(jìn)度、大病發(fā)病率等因素，在新農(nóng)合基金可承受范圍內(nèi)，合理確定大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線及補(bǔ)償比例。

即時(shí)結(jié)報(bào)

大病患者單次住院合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，原則上應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行新農(nóng)合補(bǔ)償與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。

合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別?

第一，農(nóng)村醫(yī)保的保費(fèi)是有政府和個(gè)人共同承擔(dān)的，社保中的醫(yī)保是由政府、單位和個(gè)人共同承擔(dān)的。

第二，農(nóng)村醫(yī)保和城鎮(zhèn)就額也人員醫(yī)保和城鎮(zhèn)非就業(yè)人員醫(yī)保，在繳費(fèi)、起付線、報(bào)銷比例和有效期是不一樣的，農(nóng)村醫(yī)保和城鎮(zhèn)非就業(yè)人員醫(yī)保是實(shí)行按年度固定金額繳費(fèi)，有效期也是當(dāng)年度，要注意的是所說(shuō)的年度不是一般所指的自然年，而是每年的7月1日到下一年的6月30日。

而城鎮(zhèn)就業(yè)人員醫(yī)保按申報(bào)的個(gè)人工資金額，個(gè)人和企業(yè)按比例繳納，并每月返還固定比例到個(gè)人賬戶(返還的金額比個(gè)人繳納的金額還多的)，至于那個(gè)比例是個(gè)人2%，公司是8%+省社平工資的0.26%(為了給企業(yè)減負(fù)今年6月底到今年年底企業(yè)的繳費(fèi)8%下調(diào)為7%)。

起付線和報(bào)銷比例受住院的醫(yī)院的等級(jí)影響，醫(yī)院等級(jí)越高，起付線越高，報(bào)銷比例越低，而且是超過(guò)起付線部分的金額才可以按比例報(bào)銷(說(shuō)的是醫(yī)保藥物清單中的藥物和其他費(fèi)用，非清單中的費(fèi)用要自負(fù)，用藥或其他非醫(yī)保清單中的費(fèi)用，使用前醫(yī)生是會(huì)先征求患者或家屬的意見(jiàn)，由患者決定是否使用的)。

正常來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)就業(yè)人員的醫(yī)保的起付線要比城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的低，農(nóng)村醫(yī)保最高，報(bào)銷比例剛好相反，城鎮(zhèn)就業(yè)人員醫(yī)保最高，農(nóng)村醫(yī)保最低。

如何做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作?

國(guó)家新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施以來(lái)，緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，得到了廣泛贊譽(yù)。但在實(shí)施過(guò)程中，因制度間的不銜接、不完善，管理人員的業(yè)務(wù)水平、政策把握等原因，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行出現(xiàn)了一些亟待研究和規(guī)范的新情況、新問(wèn)題。

存在的主要問(wèn)題

虛假資料套取醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保部分基金流失。一是個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員利用已報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)患者的信息資料，虛掛病人、病床、偽造病歷，套取醫(yī)保基金;二是參保人員與醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)造假，虛掛住院病床、開(kāi)假處方，騙取醫(yī)保基金后私分;三是有的未參保人員借用他人醫(yī)保證件就醫(yī)，享受醫(yī)療基金補(bǔ)助。

重復(fù)參保，多頭享受醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象把關(guān)不嚴(yán)，加之各險(xiǎn)種參保人員信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)共享，就存在同一農(nóng)村居民在參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，又因在城鎮(zhèn)企業(yè)務(wù)工，再以城鎮(zhèn)職工的身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，就出現(xiàn)了一人同時(shí)以雙重身份參加幾種醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題。

小病大醫(yī)，損失浪費(fèi)醫(yī)療基金。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生為追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，誘導(dǎo)病人用高檔藥品或?qū)Σ∪俗髦貜?fù)檢查，使得“小病大醫(yī)大養(yǎng)、短病長(zhǎng)治”，增加了醫(yī)療費(fèi)用;有的農(nóng)民對(duì)一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可治療的小感冒，要求進(jìn)大醫(yī)院治療，一些門診便可解決的小問(wèn)題，因門診報(bào)銷比例偏低，也要求住院治療;隨著公醫(yī)制度推行，基層醫(yī)院的人員工資及補(bǔ)助由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，缺乏激勵(lì)機(jī)制，致使一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒患者于門外，不愿治病，迫使患者不得不去大中醫(yī)院就診。

多方作弊，多報(bào)限額醫(yī)療費(fèi)用。按國(guó)家規(guī)定，重大病患者一次住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例有規(guī)定的年度限額。一些年度治療費(fèi)用超限額的患者，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同造假，虛開(kāi)兩次出(入)院手續(xù)和費(fèi)用清單，將一次住院的醫(yī)療費(fèi)用分解為兩個(gè)年度，分段報(bào)銷超限額年度醫(yī)療費(fèi)用。有的患者為多享受不同年度超限額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，年末在其病情未痊愈的情況下，要求醫(yī)院辦理出院手續(xù)，隨后轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院，以便享受下年度超限額補(bǔ)助。存在上述問(wèn)題的原因

監(jiān)管機(jī)制缺失。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成立不久，在人員、設(shè)備、信息、技術(shù)手段等方面條件受限，監(jiān)管機(jī)制也未全面建立起來(lái)。因此，在費(fèi)用報(bào)銷等方面很多時(shí)候是重形式、輕實(shí)質(zhì);公開(kāi)透明度不夠。對(duì)病人報(bào)銷費(fèi)用情況未及時(shí)張榜公示接受社會(huì)監(jiān)督;管理不到位。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)管理不規(guī)范，專用票據(jù)使用不嚴(yán)格，存在多開(kāi)、少開(kāi)、混開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)象;服務(wù)意識(shí)不夠。新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策宣傳仍有“死角”，農(nóng)民對(duì)政策理解不深不透。轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)民的免費(fèi)體檢工作開(kāi)展不實(shí)，農(nóng)民對(duì)自身狀況了解不夠，導(dǎo)致盲目求醫(yī)情況;配套政策不完善。大病醫(yī)保政策不夠成熟、執(zhí)行不到位，導(dǎo)致重大病患者自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重。醫(yī)療救助、社會(huì)救助等相關(guān)配套政策執(zhí)行面過(guò)窄，對(duì)重大病患者的救助不力，導(dǎo)致重大病患者因病致貧現(xiàn)象發(fā)生。各險(xiǎn)種間信息資源共享政策滯后，各參保人員基本信息、醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷等信息未實(shí)現(xiàn)全面共享。

意見(jiàn)和建議

增強(qiáng)法紀(jì)意識(shí)，提高服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)政策法規(guī)學(xué)習(xí)，掌握吃透政策要領(lǐng)，熟悉操作規(guī)程，不斷提高服務(wù)水平。同時(shí)，各部門要全力配合，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，積極引導(dǎo)群眾增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行健康規(guī)范有序發(fā)展。

強(qiáng)化監(jiān)督管理，提高政策的執(zhí)行力。一是加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巡察，堅(jiān)持病房查房制度、病員身份認(rèn)定制度，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人串通作假套取基金現(xiàn)象。二是管理機(jī)構(gòu)要對(duì)患者的病歷、病情和藥品出庫(kù)用藥記錄及用藥情況進(jìn)行認(rèn)真分析，或請(qǐng)求相關(guān)專家協(xié)助分析，對(duì)那些小病開(kāi)大處方、搞重復(fù)檢查等進(jìn)行認(rèn)真清理，制止高醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)象。三是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定嚴(yán)格的保證協(xié)議，強(qiáng)化其責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。四是全面整頓作風(fēng)，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平。衛(wèi)生主管部門要加大對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，并出臺(tái)激勵(lì)機(jī)制，最大限度地保證農(nóng)民就近就醫(yī)。

陽(yáng)光操作，接受社會(huì)監(jiān)督。要堅(jiān)持公示制度。采取院內(nèi)公示、上網(wǎng)公示、定點(diǎn)公示牌公示相結(jié)合的辦法，對(duì)領(lǐng)取醫(yī)保補(bǔ)助對(duì)象的住院天數(shù)、用藥、治療、費(fèi)用總額、報(bào)銷比例等相關(guān)情況定期公示，并設(shè)立群眾舉報(bào)信箱，引導(dǎo)全民參與監(jiān)督，接受社會(huì)質(zhì)詢，堵塞騙(套)取醫(yī)保基金的大漏洞。

完善相關(guān)配套政策。應(yīng)進(jìn)一步完善配套政策，加大對(duì)貧困重大疾病患者的幫扶力度。一要加大農(nóng)村醫(yī)療救助范圍，提高救助標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分重點(diǎn)幫扶政策，杜絕平均主義、人情救助等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，把幫扶資金用到最需要幫助的困難群體。二要進(jìn)一步明確重大疾病、慢性疾病患者的補(bǔ)助辦法，適當(dāng)提高報(bào)銷比例，擴(kuò)大報(bào)銷藥品范圍，切實(shí)解決重大病患者的后顧之憂。

加大懲處力度，維護(hù)基金安全。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)主管單位要配合有關(guān)部門，定期或不定期地開(kāi)展監(jiān)督檢查工作。一旦發(fā)現(xiàn)違紀(jì)違規(guī)行為，要一追到底，對(duì)那些違規(guī)金額大、屢查屢患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)決取締其定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任;對(duì)弄虛作假騙取基金補(bǔ)助的參保對(duì)象，一經(jīng)查實(shí)，除追回所騙取的醫(yī)保基金，還要作不良記錄通報(bào)，行為嚴(yán)重的要追究司法責(zé)任。

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